Seznam zkratek ....................... 11
Úvodem ....................... 13
1 Pankreas – po staletí tajemný orgán ....................... 15
2 Embryologie, anatomie a histologie pankreatu (Václav Mandys) ....................... 24
2.1 Embryologie ....................... 24
2.2 Vývojové poruchy pankreatu ....................... 25
2.3 Anatomie ....................... 27
2.4 Histologie ....................... 30
3 Fyziologie ....................... 33
3.1 Struktura pankreatu ....................... 33
3.2 Pankreatická sekrece ....................... 33
3.2.1 Nervová kontrola sekrece ....................... 34
3.2.2 Hormonální kontrola ....................... 36
3.2.3 Inhibice pankreatické sekrece ....................... 37
3.2.4 Mechanismus sekrece elektrolytů ....................... 37
3.2.5 Acinární sekrece elektrolytů ....................... 38
3.2.6 Mechanismus sekrece enzymů ....................... 38
3.2.7 Dietetické adaptace syntézy enzymů ....................... 41
3.2.8 Buněčná kontrola sekrece ....................... 41
3.2.9 Receptory ....................... 42
3.2.10 Transmembranózní signalizace ....................... 42
3.2.11 Intracelulární signalizace ....................... 43
3.2.12 Intracelulární kalcium ....................... 44
3.2.13 Aktivace intracelulárních poslů ....................... 45
3.2.14 Vliv stimulace na sekreci duktálních buněk ....................... 45
3.3 Fyziologie Oddiho svěrače ....................... 45
3.3.1 Elektromyografie .......................47
3.3.2 Motilita Oddiho svěrače ....................... 47
3.4 Uplatnění pankreatických enzymů v trávení ....................... 48
3.4.1 Interdigestivní fáze ....................... 49
3.4.2 Postprandiální sekrece ....................... 49
3.5 Trávení ....................... 50
3.6 Adaptace pankreatické sekrece ....................... 51
3.7 Pankreatická sekrece u chorob pankreatu ....................... 52
3.7.1 Chronická pankreatitida ....................... 52
3.7.2 Karcinom pankreatu ....................... 52
3.7.3 Cystická fibróza ....................... 52
3.7.4 Schwachmanův syndrom ....................... 52
3.7.5 Johansonův-Blizzardův syndrom ....................... 52
3.7.6 Izolované defekty sekrece pankreatických enzymů ....................... 53
3.7.7 Sekundární poruchy pankreatické sekrece ....................... 53
3.8 Změny funkce žaludku a duodena v důsledku snížení pankreatické sekrece ....................... 53
3.9 Endogenní pankreatická sekrece ....................... 53
3.10 Souhrn ....................... 54
4 Genetika a akutní pankreatitida (Jan Martínek) ....................... 58
4.1 SAPE model (hypotéza) ....................... 58
4.2 Genetické faktory u alkoholické pankreatitidy ....................... 60
4.2.1 CFTR gen ....................... 60
4.2.2 SPINK-1 gen ....................... 60
4.2.3 PRSS-1 gen ....................... 60
4.3 Genetika a cytokiny u akutní pankreatitidy ....................... 61
4.4 Genetika a vrozené vady metabolismu s rizikem pankreatitidy ....................... 61
4.4.1 Hyperlipidemie ....................... 62
4.4.2 Poruchy metabolismu glykogenu ....................... 62
4.4.3 Další onemocnění ....................... 62
4.5 Hereditární pankreatitida (HP) ....................... 62
4.5.1 Mutace u HP ....................... 63
4.6 Klinická charakteristika HP ....................... 64
4.7 Souhrn ....................... 64
5 Experimentální akutní pankreatitida ....................... 67
5.1 Ceruleinový model ....................... 67
5.2 Indukce dietou ....................... 67
5.3 Uzavřená duodenální klička ....................... 67
5.4 Biliopankreatická ligace ....................... 67
5.5 Perfuzní model ....................... 68
5.6 Vaskulární model ....................... 68
5.7 Izolovaný perfuzní pankreas ....................... 68
5.8 Buněčné kultury ....................... 68
6 Epidemiologie akutní pankreatitidy ....................... 70
6.1 Souhrn ....................... 71
7 Patogeneze akutní pankreatitidy ....................... 73
7.1 Aktivace pankreatických enzymů ....................... 73
7.2 Úloha kalcia ....................... 76
7.3 Poruchy prokrvení (ischemie/reperfuze) ....................... 76
7.4 Volné kyslíkové radikály ....................... 77
7.5 Nekróza a apoptóza ....................... 79
7.6 Imunologické mechanismy ....................... 80
7.7 Souhrn ....................... 82
8 Etiologie akutní pankreatitidy ....................... 87
8.1 Alkohol a pankreas ....................... 87
8.1.1 Refluxní hypotéza – duodenopankreatický reflux ....................... 88
8.1.2 Biliopankreatický reflux ....................... 88
8.1.3 Teorie obstrukce a hypersekrece ....................... 88
8.2 Postoperační pankreatitida ....................... 90
8.3 Traumatická pankreatitida ....................... 91
8.4 Pankreatitida po endoskopické retrográdní pankreatografii (ERCP) a po papilosfinkterotomii ....................... 91
8.4.1 Prevence a léčba akutní pankreatitidy po ERCP ....................... 94
8.5 Hyperlipidemie a akutní pankreatitida ....................... 96
8.6 Hyperparatyreóza a akutní pankreatitida ....................... 97
8.7 Infekční onemocnění a akutní pankreatitida ....................... 97
8.8 Pankreatitida způsobená léky ....................... 99
8.9 Kongenitální anomálie ....................... 100
8.10 Dysfunkce Oddiho svěrače (Miroslav Zavoral, Filip Závada) ....................... 103
8.10.1 Výsledky prospektivních studií ....................... 103
8.10.2 Výsledky z pracovišť autorů ....................... 105
8.11 Souhrn ....................... 106
9 Akutní biliární pankreatitida – patofyziologie a léčba ....................... 112
9.1 Patofyziologie ....................... 112
9.2 Endoskopická léčba ....................... 113
9.3 Laparoskopická léčba ....................... 116
9.4 Souhrn ....................... 118
10 Průběh onemocnění, komplikace a jejich specifická léčba ....................... 120
10.1 Příznaky a průběh onemocnění ....................... 120
10.2 Průběh akutní pankreatitidy ....................... 122
10.3 Pankreatitická infekce ....................... 124
10.3.1 Infikovaná nekróza ....................... 126
10.3.2 Markery pankreatické sepse ....................... 130
10.3.3 Pankreatický absces ....................... 132
10.4 Ostatní lokální komplikace a jejich léčba ....................... 133
10.4.1 Cystoid ....................... 133
10.4.2 Peripankreatické kolekce tekutiny ....................... 136
10.4.3 Duodenální obstrukce ....................... 137
10.4.4 Trombóza v. portae či v. splenica ....................... 137
10.4.5 Krvácivé komplikace akutní pankreatitidy ....................... 138
10.5 Biochemické a metabolické abnormality a poruchy v průběhu akutní pankreatitidy ....................... 141
10.5.1 Hyperglykemie ....................... 142
10.5.2 Hyperlipidemie ....................... 142
10.5.3 Koagulační poruchy ....................... 143
10.6 Plicní insuficience ....................... 143
10.7 Renální insuficience ....................... 143
10.8 Hemodynamické změny u akutní pankreatitidy ....................... 144
10.9 Faktory ovlivňující průběh akutní pankreatitidy ....................... 145
10.10 Souhrn ....................... 148
11 Diagnostika akutní pankreatitidy ....................... 155
11.1 Laboratorní vyšetření ....................... 156
11.1.1 Nespecifická ....................... 156
11.1.2 Specifické laboratorní metody ....................... 156
11.1.3 Laboratorní určení etiologie pankreatitidy ....................... 159
11.2 Stanovení tíže pankreatitidy („staging“) ....................... 159
11.2.1 Klinická kritéria ....................... 160
11.2.2 Multifaktoriální systémy ....................... 160
11.2.3 Jednoduchá laboratorní kritéria ....................... 162
11.2.4 Hematokrit ....................... 162
11.2.5 Pankreatické enzymy ....................... 163
11.2.6 Metabolické produkty a následky proteolýzy ....................... 163
11.2.7 Markery akutní fáze ....................... 163
11.2.8 Antiproteázy ....................... 164
11.2.9 Markery imunologické aktivace ....................... 164
11.2.10 Leukocytární enzymy ....................... 164
11.2.11 Cytokiny ....................... 164
11.2.12 Peritoneální laváž ....................... 165
11.3 Zobrazovací metody ....................... 165
11.3.1 Ultrasonografie ....................... 165
11.3.2 Počítačová tomografie (CT) ....................... 165
11.3.3 Nekróza ....................... 166
11.3.4 Kolekce tekutiny ....................... 167
11.3.5 Pseudocysty ....................... 167
11.3.6 Absces ....................... 168
11.3.7 Krvácení ....................... 168
11.3.8 Stanovení tíže akutní pankreatitidy („staging“) pomocí CT ....................... 168
11.3.9 Mikrobiologické vyšetření punkční biopsie ....................... 170
11.3.10 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) ....................... 171
11.3.11 Magnetická rezonance (MR) ....................... 172
11.3.12 Scintigrafie značenými granulocyty ....................... 173
11.4 Souhrn ....................... 173
12 Léčba akutní pankreatitidy ....................... 177
12.1 Léčba hypoxie ....................... 178
12.2 Ionotropní podpora ....................... 178
12.3 Léčba hypovolemie ....................... 179
12.4 Hemodiluce ....................... 179
12.5 Výživa ....................... 180
12.6 Léčba bolesti ....................... 182
12.7 Inhibiční léčba ....................... 182
12.7.1 Nasogastrická sonda ....................... 182
12.7.2 Inhibiční farmakoterapie ....................... 183
12.7.3 Peritoneální laváž ....................... 187
12.7.4 Hemofiltrace ....................... 187
12.7.5 Výměna plazmy ....................... 188
12.7.6 Modulace zánětlivých procesů ....................... 188
12.8 Antibiotická profylaxe u akutní nekrotizující pankreatitidy ....................... 188
12.9 Chirurgická léčba akutní pankreatitidy ....................... 196
12.9.1 Načasování a indikace k chirurgické léčbě ....................... 197
12.9.2 Technika operační léčby ....................... 198
12.10 „Organizovaná“ nekróza pankreatu ....................... 201
12.10.1 Chirurgická léčba „organizované“ pankreatické nekrózy ....................... 201
12.11 Perkutánní minimálně invazivní léčba ....................... 202
12.12 Endoskopická léčba ....................... 202
12.13 Současný multimodální přístup ....................... 203
12.14 Souhrn ....................... 206
Rejstřík ....................... 212